Det første Helle Krone-Hjertstrøm gjorde da hun startet feltarbeidet i et distrikt i Nord-Norge var å sette seg bak rattet.
«I mine første feltnotater skriver jeg om de store avstandene, utfordringene med å kjøre på snødekte veier, og det tunge snøfallet,» skriver hun i avhandlingen.
– Det jeg husker fra den første tiden der oppe er de store avstandene og værforholdene. Det var to timer til nærmeste sykehus. Det var vinter da jeg var der oppe den første gangen, og under en snøstorm måtte jeg stoppe hver tiende meter og dra is av vindusviskerne. Rundt meg gled biler av den glatte veien. På et tidspunkt var til og med Nødnettet nede ved legevakten, forteller Krone-Hjertstrøm.
Særegne utfordringer som krever særskilt, lokal kunnskap finnes over hele landet – også i Oslo, forklarer Krone-Hjertstrøm.
Men i snøføyka i nord, under forhold det er vanskelig å overskue fra et nasjonalt fugleperspektiv, ble betydningen av denne kunnskapen ekstra tydelig.
– Det var veldig interessant å se hvordan de håndterte denne krevende situasjonen ved hjelp av både den kliniske og organisatoriske kompetansen sin, og trekke på kunnskap om blant annet vær og vind og lokale forhold.
Spørsmålet er: Hva skjer når helsepolitiske mål og ambisjoner som blir pønsket ut fra et fugleperspektiv, møter disse ulike virkelighetene på gulvet?
Det ønsket Krone-Hjertstrøm å undersøke da hun skulle i gang med sitt doktorgradsarbeid, som hun forsvarte på Universitetet i Tromsø 5. juni.
Fokus på sykepleiere: – Det var de jeg så mest av
Planen var å følge alle helsearbeidere ved et nyopprettet døgntilbud i en distriktskommune i nord, men underveis i arbeidet flyttet fokuset seg over på sykepleiere.
– At jeg valgte å fokusere på sykepleierne handlet om at det var de jeg så mest av. De var til stede døgnet rundt, og gjorde alt fra helt praktiske ting som å sørge for kaffe og kjøpe inn maling til veggene, til å bære ansvaret for svært syke pasienter og den daglige driften av tjenesten.
I avhandlingen skriver Krone-Hjertstrøm om hvordan det å realisere helsepolitiske føringer og utvikle tjenester krever kontinuerlig organiseringsarbeid. Det handler om det løpende arbeidet med å skape sammenheng og kontinuitet i pasientforløpet – ved å koordinere, prioritere og koble sammen mennesker, oppgaver, informasjon og ressurser.
I distriktene kan det også innebære å bruke inngående kunnskap om avstander, vær og lokale forhold for å få tjenesten til å fungere i hverdagen. Dette er arbeid sykepleiere ofte står sentralt i.
Sykepleiernes organiseringsarbeid får hjulene til å gå rundt
– Hovedfunnet i avhandlingen er nok hvor viktig sykepleiernes organiseringsarbeid er for å få hjulene til å gå rundt når nye tjenester skal utvikles og fungere i praksis. Det er forsket på denne typen arbeid i sykehus og rundt pasientforløp, men mindre på hvilken rolle det spiller når nye tjenester skal utvikles og settes ut i live i kommunene.
Til tross for hvor viktig det er, er mye av dette organiseringsarbeidet og kompetansen som ligger til grunn, lite synlig. Organiseringsarbeidet skjer i stor grad som en del av sykepleiernes vanlige arbeid, uten at det nødvendigvis er definert som en egen oppgave.
– Det er viktig å synliggjøre hvor viktig sykepleierne og deres kompetanse er for å utvikle tjenester og få dem til å fungere i praksis. Særlig når mer og mer ansvar flyttes ut til kommunene og blir mer desentralisert.
- Les også: Desentraliserte helsetilbud legger mer ansvar over på sykepleierne – spesielt i distriktene
Organiseringsarbeidet kan skjule strukturelle svakheter
Paradokset er at jo mer effektivt sykepleierne løser dette uformelle tilleggsansvaret, jo vanskeligere er det å få øye på de strukturelle svakhetene som tvinger oppgavene over på dem i første omgang. Dermed blir også behovet for å fordele disse oppgavene formelt vanskeligere å avdekke.
For å undersøke disse skjulte mekanismene, benyttet Krone-Hjertstrøm seg av en metode som baserer seg på nøye observasjon av helsearbeidere i arbeidshverdagen – såkalt etnografisk feltarbeid.
– Etnografisk forskning er nyttig for å gi fulle beskrivelser av arbeidshverdagen til sykepleierne, både det som skjer, men også konteksten rundt det, forklarer Krone-Hjertstrøm.
Sentralt i den etnografiske tilnærmingen ligger premisset om at en stor del av folks kompetanse er ubevisst. Dermed er det kun gjennom å følge det daglige arbeidet tett at man får avdekket ofte oversette strukturer og dynamikk i helsearbeidet.
– Man kan fange opp det mest sentrale gjennom intervjuer, men mye av det som kom frem under observasjonene er jo ting sykepleierne ikke er oppmerksomme på selv.
Totalt brukte Krone-Hjertstrøm over 250 timer på å observere sykepleiere, leger og andre helsearbeidere på døgntilbudet i nord. Observasjonene er i tillegg utbrodert med dybdeintervjuer.
Uerstattelig kunnskap i krisesituasjoner
Intervjuene og observasjonstimene viste i tillegg til sykepleiernes organiseringsarbeid i det daglige, hvordan sykepleierne bidrar med en kontinuitet som er svært viktig i helseforetak preget av vikarer og turnusleger som følge av rekrutteringsutfordringer.
I en tid der beredskap er på alles lepper, er dessuten denne internaliserte, skjulte kunnskapen – den som «sitter i hendene» – verdt å løfte frem.
Som Krone-Hjertstrøm erfarte i snøstormen i nord: Kompetansen som følger av kontinuitet og lokalkunnskap er uerstattelig i en krisesituasjon – særlig når digital infrastruktur blir rammet.
– Når all kommunikasjon er nede på grunn av været, har likevel sykepleierne full oversikt over hvor ting er og hvem som kan kontaktes – kunnskap som gir dem mulighet til å være løsningsorientert, selv i unntakssituasjoner.
Dette utvidede ansvaret er organisk, og vokser ikke nødvendigvis frem som følge av individuelle initiativ, men som følge av behov. Som en av de intervjuede sykepleierne selv uttrykte det i et av dybdeintervjuene:
«Om ikke oss, hvem?»
Du finner hele doktorgradsavhandlingen her: From National Health Policy to Rural Practice: An Ethnographic Insight into Nurses’ Organising Work
